見 積 依 頼 書 ※業務用総合カタログ用
  
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お問い合わせ年月日 平成
※カタログ名
※見積依頼商品※青アミ番号は必要な場合のみ入力して下さい。
ページ数 商品番号 商品名 数量
ガスの種類※ガス商品の御見積依頼の方は下記のガスの種類を選択して下さい。 
プロパンガス(LPG) 都市ガス
13A 12A 6A 5C
L1(6B,6C,7C) L2(5A,5B,5AN) L3(4A,4B,4C)
※お支払方法    
1. 銀行振込  2. 郵便振替  3.クレジット分割払い 4. リース支払い 
 
※ お名前 
 業種名
※ ご住所
※ 商品送付先お名前
※ 商品送付先住所
※ 電話番号   自宅: (TEL: 
携帯: (TEL: 
商品送付先: (TEL:
※ FAX番号
※ 電子メール
   
上記の内容を確認の上,送信ボタンを押してください
リセットする時にリセットボタン押してください
<注意事項> 送信ボタンをクリックしますと下記のような警告文がダイアログが表示される場合があります.
このフォームは電子メールを使用して送信されています。
このフォームを送信すると、電子メールアドレスが受信者に公開され、フォームのデータが暗号化されず送信されます。
この送信は続行できますが、取り消すことできます。
プログラムがユーザーの代わりに、次の電子メールメッセージを送信しようとしています。
上記のような警告文ダイアログが表示される場合がありますが、電子メールの機能の使用しているため通常Mailの送信と同じですのでそのままOKを押して下さい。決して、なんらかの異常を示すメッセージではありません。
また、メールソフトやブラウザの種類の設定など、環境によってはうまく機能しないことがあります。 特に、Netscape 6 、IE6.0をお使いの方は、フォームの送信は使用できませんのでお手数ですが、上記の必要事項(商品名、型式、数量、ガス種、お支払方法、お名前、業種、ご住所、商品送付先お名前、商品送付先ご住所、電話番号、Eメールアドレス等をご記入の上、こちら から送信してください。またFAX、お電話でも受付ております。
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ありがとうございました
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