見 積 依 頼 書 ( F A X )
ご記入の上FAXで送信して下さい。(※のついている箇所は必ずご記入下さい）
お問い合わせ年月日　　　　　平成　　　年　　　月　　　日　
　 商品名 型式 数量
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■　ガスの種類　※ガス商品の御見積依頼の方は下記のガスの種類を選択して下さい。
プロパンガス(LPG) 都市ガス
13A 12A 6A 5C
L1(6B,6C,7C) L2(5A,5B,5AN) 5L3(4A,4B,4C)
※　お支払方法 1．　銀行振込　　　2.　郵便振替　
3．　クレジット分割払い　4．　リース支払い
※　搬入設置希望 　　あり　　　　　なし（軒先渡し)
※　搬入設置希望の欄でありと答えた方は，お手数ですが別紙の設置確認書に記入して，見積依頼書（FAX)といっしょに送信して下さい。　
※　お名前 　　
※　業種名 　
※　ご住所 〒
※　商品送付先お名前 　
※　商品送付先住所 〒
※　商品送付先場所 １階　2階　その他（　　　）階　　地下(　　　　）階　
エレベーター　あり　なし(1階以外の場合はご記入ください)
エレベーター寸法(該当の場合のみ)　　
幅(　　　　　　)cm 奥行(　　　　　 ）cm高さ(　　　　　 ）cm
※　電話番号　　　　　　 自宅：　(TEL：　
携帯：　(TEL：　
商品送付先：　(TEL：
※　FAX番号 FAX：　
※　電子メール 　　
　
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