見 積 依 頼 書 ( F A X )


ご記入の上FAXで送信して下さい。(※のついている箇所は必ずご記入下さい)
お問い合わせ年月日     平成   年   月   日 
  商品名 型式 数量
1      
2       
3      
4      
5      
6       
7      
 
■ ガスの種類 ※ガス商品の御見積依頼の方は下記のガスの種類を選択して下さい。
プロパンガス(LPG) 都市ガス
13A 12A 6A 5C
L1(6B,6C,7C) L2(5A,5B,5AN) 5L3(4A,4B,4C)
※ お支払方法 1. 銀行振込   2. 郵便振替 
3. クレジット分割払い 4. リース支払い
 搬入設置希望   あり     なし(軒先渡し)
※ 搬入設置希望の欄でありと答えた方は,お手数ですが別紙の設置確認書に記入して,見積依頼書(FAX)といっしょに送信して下さい。 
※ お名前   
 業種名  
※ ご住所

※ 商品送付先お名前  
※ 商品送付先住所

※ 商品送付先場所 1階 2階 その他(   )階  地下(    )階 
エレベーター あり なし(1階以外の場合はご記入ください)
エレベーター寸法(該当の場合のみ)  
幅(      )cm 奥行(      )cm高さ(      )cm
※ 電話番号       自宅: (TEL: 
携帯: (TEL: 
商品送付先: (TEL:
※ FAX番号 FAX: 
※ 電子メール   
 
ジャパンネットひたち 〒312-0012 茨城県ひたちなか市馬渡2896-60
TEL 0120( 81 )3165  http://www.japan-net-hitachi.jp/
FAX 0120( 81 )3150  jpnthtch@japan-net-hitachi.jp