冷蔵庫(箱物)等 設置確認書

(※のある箇所は必ずご入力下さい) 
※ お名前  
 業種名  
※ ご住所
※ 電話番号        自宅:
 携帯:      
 商品送付先:      
※ FAX番号  
 電子メールアドレス  

搬入車両の積み下ろし駐車スペースの状況
@敷地内に駐車場完備している  ある       なし
A道路に面しているので道路駐車して搬入  ある       なし
B交通量の多い道路に面しているので駐車不可
 近くの駐車場より台車で搬入
 ある       なし

搬入設置場所   1階   2階以上     
  地下        
1 入り口の扉(戸)の寸法は、有効でいくつありますか。    
通路で一番狭いところの有効寸法はいくつですか。   
入り口の扉から設置場所まで,何mありますか。  
通路の幅は最低どのくらいとれますか。  
通路の床から天井までの高さは何mありますか。   
階段の幅は最低どれくらいとれますか。  
階段の途中に踊場はありますか。   ある       なし
通路に段差はありますか。     なし
エレベーターの出入口の寸法は,いくつありますか。  
エレベーター内の寸法は,いくつありますか。  
2 設置場所の床は何でできていますか。      コンクリート  タイル
  クッションフロア  その他
設置場所の床から天井までの高さは何mありますか。  
排水設備はございますか
(冷凍冷蔵庫等、その他排水を必要とする場合)
 ある        なし
3 カウンター越えはありますか。         ある        なし
窓越えはありますか。  ある        なし
4 既存品を撤去または移設がありますか。    撤去    移設     なし 
撤去・または移設する既存品と寸法をご記入下さい。(撤去・移設のご希望がある方 )       既存品名:
 
その他 お気づきの点がございましたらご記入お願い致します。 
設置確認書は、搬入設置費・撤去費等を算出するために大事ですので、正確にご返答お願い致します。著しく違いがあったときには追加料金を頂く場合もございますのでよろしくお願い致します。
   ボタンを押すと送信されます 

  ボタンを押すとリセットされます
<注意事項> 送信ボタンをクリックしますと下記のような警告文がダイアログが表示される場合があります.
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このフォームを送信すると、電子メールアドレスが受信者に公開され、フォームのデータが暗号化されず送信されます。
この送信は続行できますが、取り消すことできます。
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上記のような警告文ダイアログが表示される場合がありますが、電子メールの機能の使用しているため通常Mailの送信と同じですのでそのままOKを押して下さい。決して、なんらかの異常を示すメッセージではありません。
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