製氷機 設置確認書

(※のついている箇所は必ずご記入下さい) 
※ お名前  
 業種名  
※ ご住所
※ 電話番号        自宅:
 携帯:
 商品送付先: 
※ FAX番号  
 電子メールアドレス  

搬入車両の積み下ろし駐車スペースの状況
@敷地内に駐車場完備している  ある       なし
A道路に面しているので道路駐車して搬入  ある       なし
B交通量の多い道路に面しているので駐車不可
 近くの駐車場より台車で搬入
 ある       なし

   搬入設置場所     1階   2階以上     
  地下     地下
1 入り口の扉(戸)の寸法は、有効でいくつありますか。    
通路で一番狭いところの有効寸法はいくつですか。  
通路の幅は最低どのくらいとれますか。  
階段の幅は最低どれくらいとれますか。  
通路に段差はありますか。   ある  なし
エレベーターの出入口の寸法は,いくつありますか。  
エレベーター内の寸法は,いくつありますか。  
2 設置場所の床は何でできていますか。      コンクリート  タイル
  クッションフロア  その他
給水設備はどの様になっていますか。   製氷機用専用バルプ  水道蛇口
  混合水栓
  その他
排水設備はどの様になっていますか。   製氷機専用排水  流し台の排水を利用
  手洗器の排水を利用  排水溝
  その他
電気のコンセントは2m以内にありますか。  ある        なし
3 カウンター越えはありますか。         ある        なし
4 既存品を撤去または移設がありますか。    撤去    移設     なし 
撤去・または移設する既存品と寸法をご記入下さい。( 撤去・移設のご希望がある方 )       既存品名:
 
その他 お気づきの点がございましたらご記入お願い致します。 
設置確認書は、搬入設置費・給排水接続工事費,撤去費等を算出するために大事ですので、正確にご返答お願い致します。著しく違いがあったときには追加料金を頂く場合もございますのでよろしくお願い致します。

   ボタンを押すと送信されます 

  ボタンを押すとリセットされます
<注意事項> 送信ボタンをクリックしますと下記のような警告文がダイアログが表示される場合があります.
このフォームは電子メールを使用して送信されています。
このフォームを送信すると、電子メールアドレスが受信者に公開され、フォームのデータが暗号化されず送信されます。
この送信は続行できますが、取り消すことできます。
プログラムがユーザーの代わりに、次の電子メールメッセージを送信しようとしています。
上記のような警告文ダイアログが表示される場合がありますが、電子メールの機能の使用しているため通常Mailの送信と同じですのでそのままOKを押して下さい。決して、なんらかの異常を示すメッセージではありません。
また、メールソフトやブラウザの種類の設定など、環境によってはうまく機能しないことがあります。 特に、Netscape 6 、IE6.0をお使いの方は、フォームの送信は使用できませんのでお手数ですが、上記の必要事項をご記入の上、こちら から送信してください。またFAX、お電話でも受付ております。
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